Rani probir krajem prvog tromjesečja, što, kada i kako?

Uvođenjem novih neinvazivnih metoda u suvremenu perinatologiju omogućilo točniju raniju i bržu dijagnostiku, što omogućuje i donošenje važnih odluka za život svake trudnice u ranoj detekciji strukturalnih i kromosomskih malformacija ploda. Poremećaji broja kromosoma kao i strukturnih poremećaji čine i dalje jedan od glavnih uzroka smrt i pobolijevanja u novorođenčadi. Primjenom novih ultrazvučnih tehnologija, novih biokemijskih testova kao i uvođenjem novih testova koji se temelje na ranoj detekciji fragmenta DNA (cell free / cf DNA test) fetusa koji prelaze placentarnu barijeru i ulaze u krvni optok majke te se uzimanjem periferne krvi majke, pomaklo je granice dijagnostike na kraj prvog tromjesečja ( u većine tetsova koji su na tržištu od 10 tjedna nadalje). Zasigurno je jedno od ključnih pitanja tijekom trudnoće da li je dijete zdravo i koliko postoji realan rizik u trenutnoj trudnoći obzirom na dob majke, obiteljsku i osobnu anamnezu rizik na nastajanje jednog od poremećaja u broju kromosoma ili strukturnih malformacija stoga ulaskom u 12. tjedan trudnoće omogućilo je ranu, brzu i točnu dijagnostiku. Poremećaj u broju kromosoma vrlo često je vezan i uz poremećaj u razvojnoj strukturi ploda ali i mentalnoj retardaciji time mijenjajući značajno život pojedinca u socio ekonomskom smislu. Koristeći istodobno biokemijske biljege ( vrijednost slobodnog lanaca korionskog gonadotropina (HCG); plazma proteina (PAPP-a) sa ili bez placentarnog čimbenika rasta (PIGF) ) uz ultrazvučnu ocjenu duljine ploda, ocjenu debljine nuhalnog nabora moguće je prepoznati 92-95% plodova s poremećenim brojem kromosoma.

● Probir koji se temelji na ocjena rizika za pojedinu trudnicu samo na temelju životne dobi (trudnice starije iznad 35., odnosno 37. godina) uspije se prepoznati svega 30% trudnoća s Downovim sindromom T21 ( nalaz triplikacije 21 para kromosoma).

● Temeljem ocjene vrijednosti Bhcg-a ( povećanje vrijednosti u fetusa s T21) i PAPP-a (pad vrijednosti u fetusa s T21) iz periferne krvi majke uspije se prepoznati oko 60% plodova s poremećenim brojem kromosoma.

● Uvođenjem kombiniranog probira koji se temelji na ultrazvučnoj ocjeni debljine nuhalnog nabora, duljine fetusa te izračunom biokemijskih vrijednosti (Bhcg + PAPP) iz periferne krvi majke moguće je prepoznati oko 92% fetusa s kromosomskim poremećajem.

● Dodatnom ocjenom vrijednosti protoka kroz duktus venosus-a, duljine nosne kosti, kao i izračunom vrijednosti PIGF-a iz krvi majke moguće je doseći prepoznavanje plodova s poremećenim brojem kromosoma do 95%.

Promjenom socioekonomskih navika sve veći broj žena odlaže svoju trudnoću za sredinu i drugu polovicu tridesetih, sa životnom dobi raste i rizik za zanošenje ali iznošenje trudnoća kako zbog mogućih kromosomskih grešaka tako i zbog bolesti majke koje idu sa dobi. Istodobno razvila se sve veća profesionalna težnja da se razviju nove tehnike koje će brzo i jednostavno moći procijeniti rizike bez povećanog gubitka zdrave djece ali i narušavanja zdravstvenog integriteta budućih majki.

Uvođenjem ranog kombiniranog probira u 12. tjednu trudnoće moguće je u populaciji trudnica niskog (mlađe od 35 godina i bez opterećene osobne i obiteljske anamneze) i visokog rizika (starije od 35.; odnosno 37. godina i s opterećenom osobnom ili obiteljskom anamnezom zbog pojavnosti strukturalnih ili kromosomskih nepravilnosti u prijašnjim trudnoćama i/ili kod živorođene djece) moguće je jasno trudnoću svrstati u skupinu iznimno visokog rizika (izračun testa veći od 1:50-100), visokog rizika (1:100-200) ili niskog rizika (izračun rizika manji od 1:1000). Ujedno tijekom mjerenja debljine nuhalnog nabora i duljine ploda, ocjenjuje se i bazalna anatomija ploda koja se jasno može raspoznati tijekom kraja prvog tromjesečja (tzv. mini anomaly scan), zatvaranje kostiju glave, prikaz falksa cerebri-a (potvrda razdijeljenosti mozga na dvije polovice), prisustvo svih dijelova gornjih i donjih ekstremiteta, želuca, mokraćnog mjehura uz ocjenu dinamike ploda. Analizom protoka kroz arteriju uterinu mogu se izdvojiti trudnice s mogućim rizikom za razvoj povećanog tlaka tijekom trudnoće (hipertenzija nakon 24 tj) odnosno preeklampsije i svih mogućih poremećaja vezanih uz patologiju koja se razvija kao posljedica povišenja tlaka tijekom trudnoće.

Kombinirani probir podrazumijeva određivanje rizika trudnice za poremećeni broj kromosoma (kromosomopatije, najčešće Downov sindrom T21, Edwardsov T18 , odnosno T 13 patauov sindrom) na osnovi određivanja ultrazvučnih biljega ( duljina ploda i debljina nuhalnog nabora) i biokemijskih biljega ( Bhcg-a + PAPP-a). Duljina fetusa mora biti između 45-84 mm odnosno u razdoblju između 11 i 13+6 tjedana dana trudnoće. Uvriježenim se smatra da je najbolje razdoblje za kombinirani probir 12 tjedan trudnoće. Učestalost lažno pozitivnih rezultata se procjenjuje na 5%.

Prema suvremenim pravilima perinatalne medicine danas se savjetuje trudnicama s visokim rizikom kombiniranog probira (1:50-100) analizu slobodnog fragmenta fetalnog DNA (cf DNA) iz periferne krvi majke (koja omogućuje točnost analize u 99%) te ukoliko je nalaz ukazuje povećani rizik za kromosomski poremećaj potom se savjetuje izvršenje jedne od metoda invazivne dijagnostike (CVS – aspiracija korionskih resica / posteljice; ili rana amniocenteza / uzimanje plodove vode). Nalazi analize korionskih resica gotovi su unutar 72 sata dok preliminarni nalazi amniocenteze unutar 24 sata mogu isključiti odnosno potvrditi uredan broj kromosoma. Uvijek se mora računati na mogući gubitak trudnoće od 0,3 do 1% ovisno o centru u kojem se obavlja zahvat.

Poremećaj broja kromosoma (T21,18,13, triploidija, monosomija X) javlja se sa sveukupnom incidencijom 1:450 živorođene djece, sve trudnice nose rizik za rađanje djeteta s kromosomskom greškom. Rizik proporcionalno raste s dobi trudnice. Veliki broj trudnoća s poremećenim brojem kromosoma odumire tijekom provg i početkom drugog tromjesečja.

Dob majke	Vjerojatnost za Down sindrom u 12. tjednu trudnoće	Vjerojatnost za Down sindrom na porodu
20	1:1070	1:1530
25	1:950	1:1350
30	1:630	1:900
32	1:460	1:660
34	1:310	1:450
35	1:250	1:360
36	1:200	1:280
38	1:120	1:170
40	1:70	1:100
42	1:40	1:55
44	1:20	1:30

Tijekom drugog tromjesečja provodi se dvostruki i trostruki probir (double/ triple test) , oba testa rade od 15. do kraja 18. tjedna trudnoće, ali njihova osjetljivost i točnost je znatno niža od ranog biokemijskog probira. Tijekom provođenja ovih testova glavni parametri su biljezi koji se određuju u perifernoj krvi majke (Bhcg, slobodni estradiol, AFP).

Prim. dr. sc. Ulla Marton,dr.med. spec.ginekologije i porodiljstva

Poliklinika za ginekologiju i porodiljstvo „dr Marton“

A. Hebranga 20

10 000 Zagreb

Tel. 01-4811336

Fax. 01-4811342

Mob. 098 355 769

E mail: ulla.marton1@zg.t-com.hr